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印发乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗管理办法的通知

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印发乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗管理办法的通知

新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市人民政府办公室


印发乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗管理办法的通知

乌政办〔2010〕387号


乌鲁木齐县、各区人民政府,乌鲁木齐经济技术开发区、高新技术产业开发区管委会,市属各委、局、办:
《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗管理办法》已经2010年10月27日市人民政府第8次市长例会通过,现予印发,请认
真遵照执行。


二○一○年十一月十六日
乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗管理办法

第一章 总 则

第一条 为发展和完善新型农牧区合作医疗制度,保障农牧民身体健康,推进社会主义新农村建设,根据《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法(试行)》(新政办发[2010]99号),结合我市实际,制定本办法。
第二条 新型农牧区合作医疗制度(以下简称合作医疗)是指在政府组织、领导、支持下,农牧民自愿参加,个人集体和政府多方筹资,建立与经济社会发展水平、农牧民承受能力和医疗费用相适应的,以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。
第三条 市卫生行政主管部门负责组织实施本办法。
第四条 合作医疗制度应坚持下列原则:
(一)以收定支、收支平衡、保障适度的原则;
(二)科学分配基金比例,兼顾住院、门诊双受益的原则;
(三)政策稳定、可持续发展的原则;
(四)分类实施、尽力保障、规范运行的原则;
(五)正确引导病人流向,充分利用基层卫生资源,体现互助共济、以大病统筹为主的原则;
(六)全市实行统一筹资标准、统一补偿比例、统一保障的原则。
第五条 农牧民参加合作医疗履行缴费义务,享有相应权利。
第六条 区(县)人民政府应当将合作医疗纳入经济和社会发展规划,列入目标管理,鼓励和组织农牧民积极参加合作医疗。

第二章 参加对象及权利、义务

第七条 以户为单位,凡属乌鲁木齐市户籍、新疆户籍或新疆外埠农村户籍,在乌鲁木齐市内农村地区居住期满5年以上,从事农林牧渔业生产活动或以农林牧渔业生产为谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员及其子女可参加新农合。
鼓励农民工参加城镇职工基本医疗保险,确有困难的,可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在的新农合。
第八条 参合农牧民有享受医疗卫生服务,享受门诊、住院补偿和监督合作医疗基金使用的权利。
第九条 参合农牧民应遵守和维护合作医疗各项管理制度,并按规定时限交纳合作医疗资金。

第三章 经费筹集

第十条 合作医疗经费筹集的原则是个人缴费、集体扶持、政府补助,体现风险共担,互助共济。
第十一条 合作医疗基金的数额按每人每年不低于180元标准筹集,农牧民每人每年缴纳30元,剩余部分由各级财政资助,除中央财政、自治区财政补助资金外,剩余部分由市、区(县)财政补助(乌昌财政承担30%,各区财政承担70%,乌鲁木齐县、达坂城区除外),乌鲁木齐县财政每人每年补助10元,剩余部分由乌昌财政承担,达坂城区由乌昌财政全额承担。有条件的乡(镇)、村可以对农牧民个人应筹集部分给予适当补助。区(县)财政、民政及乡、村集体对本乡(镇)村的“五保户”、“特困户”个人筹集部分应给予补助。
第十二条 合作医疗资金筹资标准随着社会经济水平的发展而逐步提高。
第十三条 新农合运行年度为每年1月1日至12月31日。每年7月1日至11月30日为各区(县)政府收缴农牧民下一年度参合资金时间,12月25日前将下一年度农牧民个人参合缴费、民政和(或)社会团体等代缴农牧民个人参合费用全部足额划入乌昌财政新农合基金专户中。
市、区(县)财政按规定安排的新农合补助资金要在每年3月底前全部划入乌昌财政新农合基金专户中。
第十四条 农牧民缴纳的合作医疗资金,已纳入财政专户的,中途退出合作医疗或其他原因不能继续参加合作医疗的,参合资金不予退还。因冒名顶替、弄虚作假参加合作医疗,一经查实取消参加合作医疗资格,缴纳的合作医疗资金已纳入财政专户的,参合资金不予退还。
第十五条 合作医疗资金必须以户为单位缴纳,确因外出上学、打工等特殊原因不能享受合作医疗补偿政策的,予以登记说明。在运行中发生未以户口为单位参加合作医疗者,不能享受补偿政策,所缴资金纳入财政专户的不予退还。

第四章 基金分类

第十六条 合作医疗基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。
(一)住院统筹基金:主要用于对参合农牧民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病(重大慢性病)的补偿以及住院分娩的定额补偿。原则上住院统筹基金占提取风险基金后统筹基金的70%左右。
(二)门诊统筹基金:主要用于参合农民普通门诊和一般慢性病的补偿,原则上占提取风险基金后统筹基金的30%左右。
(三)风险基金:主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等,原则上风险基金要保持在当年统筹基金总额的10%,由市财政部门、卫生部门共同管理。合作医疗风险基金按乌鲁木齐县、乌鲁木齐市辖区、米东区三部分总量分别提取及使用,一旦基金出现超支,按三部分分别动用各自的风险金,原则上互不挤占、挪用。风险金不能弥补时,由乌昌财政及各区(县)财政共同分摊弥补。

第五章 补偿模式、比例及范围

第十七条 全市合作医疗补偿模式确定为“住院统筹+门诊统筹”的补偿模式。
第十八条 门诊补偿:参合农牧民须持《新农合证》在乡村定点医疗机构门诊就诊。慢性病参合患者持《新农合证》和《慢性病就诊簿》在乡镇、县级定点医疗机构就诊。
(一)普通门诊医药费用补偿。
1.补偿范围:肌肉注射、静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸及拔火罐等常规治疗费;B超、心电图、放射、化验等常规检查费;《自治区新型农牧区合作医疗药品目录(2010年版)》(村级、乡级)内的药品费。
2.门诊补偿比例:乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为30%,单次门诊补偿封顶额为11元,每人年门诊补偿封顶额为500元;村级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%,单次门诊补偿封顶额为6元,每人年门诊补偿封顶额为300元。实行单处方限量(即每3天享受一次补偿),参合农牧民年内门诊就诊次数不限。
参合农牧民在乡镇级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物(基层部分)的费用,可在同等补偿比例基础上提高5个百分点进入补偿范围核算。
(二)慢性病门诊医药费补偿。
1.补偿病种:糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿类心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。
2.补偿范围:适用于治疗慢性病所需的医疗费用及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2010版)》(乡级、县级)范围内的药品费。
3.确诊程序:患者向乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗管理办公室(以下简称“市新农合办”)提出申请,并提供二级甲等及以上医疗机构出具的有效疾病诊断证明书和相关检查报告。经市新农合办审核、登记并报市卫生局批准后,发放《慢性病就诊簿》。
4.一般慢性病补偿比例:不设起付线,由指定慢性病医疗机构即时结报次,按其可报医疗费用的40%进行补偿,全年累计封顶线为2000元,与普通门诊就诊费用分别计算,资金从门诊统筹基金中支出。一般慢性病的补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累加。
5.重大慢性病补偿比例:恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗和苯丙酮尿症患者食疗的医疗总费用比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行,每半年结报一次,资金从住院统筹基金中支出。
6.克汀病和结核病先兑付项目补助资金后,剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。
7.慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过规定的住院封顶线。
第十九条 住院补偿:
(一)常规住院补偿。
1.起付线。乡镇级定点医疗机构为80元,县级定点医疗机构为200元,县级非定点医疗机构为500元,地(州、市)级定点医疗机构为350元,自治区级定点医疗机构为500元,地(州、市)级和自治区级非定点医疗机构为800元。区外当地卫生行政部门确定的定点医疗机构起付线与区内同级别定点医疗机构起付线保持一致,区外非定点医疗机构不予报销。
起付线以下为个人自付部分。参合农牧民在同一年度内在各级定点或非定点医疗机构多次住院的,起付线须重复计算(恶性肿瘤放化疗的参合患者除外);因患同一种疾病连续转院治疗,不重复扣除起付线,但应扣足各级医疗机构起付线的级差金额。
对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象在县及县级以下定点医疗机构住院不设起付线。
2.补偿比例。乡镇级定点医疗机构为75%;县级定点医疗机构为60%;地(州、市)级定点医疗机构为50%;自治区级定点医疗机构为40%。
对同级非定点医疗机构的补偿比例相应降低15个百分点。区外同级定点医疗机构参照自治区各级定点医疗机构补偿规定执行。对未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民的补偿比例相应降低20个百分点。
3.封顶线。从2010年起,年度补偿封顶线应不低于上年度全区农牧民人均纯收入的6倍,包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、二次补偿等,以每位参合农牧民年内实际获得补偿金额累计计算。
4.其他。
(1)保底补偿。参合农牧民在乡镇级定点医疗机构住院后所发生的医疗费用,按规定要求和补偿比例补偿不足50元的,实行最低50元的保底补偿。
(2)中医民族医药补偿。参合农牧民在各级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用,可在同等补偿比例基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。
(3)基本药物补偿。参合农牧民在乡镇级及县级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物(基层部分)的费用,可在同等补偿比例基础上提高5个百分点进入补偿范围核算;在地(州、市)级和自治区级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物(基层部分)的费用,可在同等补偿比例基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。
(4)老年人和计划生育家庭补偿。农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇,对其参合后所发生的住院医疗费用补偿,可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点,此提高补偿比例的优惠措施不可同时享受。
属于五保户、低保户、重点优抚对象的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇,可同时享受县级及县级以下定点医疗机构零起付和补偿比例提高5个百分点的优惠政策。
(5)其他。参合农牧民住院期间所发生的院外检查治疗费用按其所住医疗机构等级收费标准补偿。跨年度住院补偿标准以出院日期为准。
(6)参合农牧民外出务工、探亲、上学期间因病住院的医疗费用,在提供准确无误的务工、探亲、上学证明等相关手续的情况下,按照同级别医疗机构补偿比例给予补偿。
(二)住院分娩补偿:住院分娩补偿实行定额补偿。
1.正常分娩补偿。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩(顺产、正常剖宫产、阴道助产)先执行农村孕产妇分娩补助项目规定的定额补助政策,再执行新农合基金分娩定额补偿,凡在一级医疗机构住院分娩者(包括正常分娩、剖宫产、阴道助产)一次性补助500元,在二、三级医疗机构住院分娩者(包括正常分娩、剖宫产、阴道助产)一次性补助300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金不得超过其正常分娩医疗总费用。
2.病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩(如发生产前、产时、产后并发症等)所发生住院医疗费用,先按照农村孕产妇住院分娩补助政策补助,可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行,若参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的,按照300元予以保底补偿。
(三)特殊重大疾病住院补偿。
在新农合运行年度内,对患有重大疾病的参合农牧民除享受常规住院补偿外,还可享受新农合统筹基金给予的大病补偿。
1.补偿范围。在新农合运行年度内,参合农牧民住院符合新农合住院病种,其单次住院所发生的医疗费用超过4万元(含4万元)的,属于大病补偿范围。
2.补偿标准。根据新农合基金筹集和使用的总体情况,采取住院可补偿医疗费用中未予补偿的住院医疗费用按25%的比例一次性补偿,每人每年只能享受一次,最高补偿不超过住院补偿封顶线,不抵顶常规住院补偿应得部分。
3.补偿方式。参合农牧民住院终结,持《新农合证》、户口薄(或身份证)、住院诊断证明、住院统一发票、住院医疗费用清单在定点医疗机构或各区(县)新型农牧区合作医疗管理中心办理大病救助申请手续及大病救助补偿。
(四)新生儿补偿。
新农合年度筹资时未出生的新生儿在产后10日(含10日)内因疾病住院而发生的医药费用应纳入补偿范围,新生儿出生10日后因患疾病所发生的住院费用在新农合运行年度内不予补偿,鼓励孕产妇为即将出生的孩子提前缴纳参合资金。
(五)二次补偿。
在新农合运行年度内,新农合统筹基金结余率(不含风险基金)在20%以上的,可对新农合运行年度内已发生住院补偿的参合农牧民实行二次补偿。
(1)补偿范围。凡在新农合运行年度内,参合农牧民发生住院补偿但累计住院补偿费用尚未达到规定封顶线的参合农牧民(重大慢性病、住院正常分娩补偿除外),均属二次补偿范围。
(2)补偿标准。对参合农牧民住院可补偿费用按比例进行二次补偿。具体为,参合农牧民第二次补偿应补金额=参合农牧民第一次住院时应补偿的费用×本年度内合作医疗统筹基金预计结余总额÷本年度内合作医疗统筹基金预计补偿总额。
(3)补偿规定。凡在新农合运行年度内,第二次补偿费用与原来已得到补偿费用的总和不得超过规定封顶线;多次住院已获得补偿的参合农牧民,二次补偿时只按照第一次住院可补偿费用计算;对享受保底补偿的,若第二次补偿已超过原最低补偿标准,按第二次补偿金额减去已发的最低补偿额进行补偿。二次补偿的比例视资金结余情况而定。
(4)二次补偿不作为经常性补偿项目。
(六)材料费用补偿:参合农牧民住院需使用医用材料时,单价200元(含200元)以下的全部纳入补偿范围,单价超过200元的材料,国产先自付20%、进口先自付40%,然后再按原比例报销。
第二十条 由各级残联和新型农牧区合作医疗在基金共同支付的项目,按相关规定执行。
第二十一条 下列情况,不列为合作医疗住院补偿范围:
(一)住院期间的空调费、赔偿费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、陪护费、院外会诊费、会诊交通费、救护车费用、膳食费;
(二)住院期间未经住院医师允许到其他医疗机构做各种检查和治疗的一切费用;
(三)因打架斗殴、自残自杀、吸毒、麻醉品成瘾、酗酒、违法、犯罪、交通事故(无责任人的除外)造成的住院费用;
(四)镶牙、配镜、自购药品、按摩、婚前检查、医疗美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等;
(五)医疗事故等发生的医疗费用;
(六)各种减肥、增胖、增高项目费用;
(七)各种医疗咨询、医疗鉴定;
(八)各类器官或组织移植的器官或组织源;
(九)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;
(十)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;
(十一)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;
(十二)各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目;
(十三)各种健康体检、研究性、临床验证性诊疗项目。
第二十二条 凡参加新型农牧区合作医疗的农牧民需要住(转)院者,在二级(含二级)以下定点医疗机构住院可自主选择,因病情需要到三级医疗机构住院的按规定办理相关转诊手续。对万元以上的大额医疗费用采取灵活的询价机制。已参加其它商业险种人员,经审核符合报销条件者,可使用复印件并加盖原报销单位财务公章,住院费用仍按比例报销。
第二十三条 健康体检。
(一)健康体检对象:是上年新农合运行年度内未得到任何住院和门诊补偿的参合农户。
(二)健康体检时间、方式:健康体检原则上在参合的下一年度进行。可以采取常年健康体检与集中健康体检相结合的方式。
(三)健康体检资金使用:原则上利用门诊统筹当年结余资金,也可积极争取政府提供健康体检专项资金。承担体检任务的医疗机构应对受检者给予一定的费用减免和优惠。
(四)健康体检项目:在进行一般体格检查和三大常规检查等基础项目检查外,受检者还可以由从血糖、肝功能、胸透或胸片、心电图、B超(肝胆脾肾脏或膀胱前列腺或子宫附件)、妇科常规检查、血液生化检验、传染病检测(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)等项目中自主至少选择四项以上的检查项目,健康体检项目原则上要一次查完。
医疗机构要为受检者建立健康档案。建档工作严格按照卫生部《城乡居民健康档案管理规范(2009版)》执行。
(五)健康体检经费拨付:根据确定的新农合健康体检项目的收费标准,结合医疗机构提供的优惠条件,合理确定新农合基金支付标准。体检工作完成后,市新农合办对医疗机构开展新农合健康体检的情况进行认真核查,并将体检机构、受检者名单、体检项目、体检费用等公示,公示期间无异议或举报的,将健康体检经费拨付医疗机构。禁止从新农合基金中预算安排资金或预拨的方式,将健康体检资金直接划拨给体检医疗机构。

第六章 经费管理

第二十四条 新农合基金只能用于参合农牧民医疗费用补偿和自治区深化医药卫生体制改革规定的补偿范围,实行财政专户管理,专款专用,不得挪用。
市新农合办办公经费应纳入财政预算,不得挤占挪用合作医疗基金。市新农合办应认真执行财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》(新财社〔2008〕59号),建立完善基金预、决算制度、财会核算制度、审计制度。新农合基金决算截止时间为每年12月31日。
第二十五条 合作医疗基金实行市级统筹、分级核算、总量控制、节余滚存的办法,基金节余控制在10%以下。
第二十六条 全市合作医疗基金实行集中管理,分别建帐,分灶支出、管支分离的模式运行,原则上互不挤占、挪用。
第二十七条 农牧民参加合作医疗应进行注册登记,凭《新农合证》就诊,门诊、住院所发生费用与补偿均应在《新农合证》上如实登记。

第七章 定点医疗机构管理

第二十八条 合作医疗定点医疗机构确定的原则:方便农牧民就医;兼顾中医民族医药、专科与综合相结合,医疗机构类别等级;注重发挥县(区)、乡、村三级农村卫生服务网络作用。
第二十九条 定点医疗机构应具备下列条件:
(一)取得《医疗机构执业许可证》;
(二)从业人员应具备相应的执业资格;
(三)严格执行国家和自治区物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准,执行合作医疗的有关政策和规定,建立与合作医疗制度相适应的内部管理制度,配置符合要求的计算机管理系统;
(四)具备较高的服务质量和良好的服务态度;
(五)自愿申请成为定点医疗机构。
第三十条 合作医疗定点医疗机构按规定审查确定后公布。
第三十一条 各医疗机构应严格住院标准和住院指征,不得因效益原因降低住院门槛,造成合作医疗基金流失,对已提出住(转)院申请的患者应尽快予以研究,以免延误病情。
第三十二条 定点医疗机构要严格执行《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2010年版)》、《自治区新型农牧区合作医疗服务设施及诊疗项目目录(2010年版)》(以下简称“三个目录”)。
各级定点医疗机构要严格控制自费药品、自费检查项目的使用和自付医药费用占总医药费用的比例。县(市)及县(市)以下定点医疗机构,新农合目录外药品和诊疗费用占医药总费用的比例不得超过10%,县(市)以上定点医疗机构不得超过15%;县(市)及县(市)以下定点医疗机构,使用新农合目录外药品的金额应控制在其药品总费用的10%以内;县(市)以上定点医疗机构应控制在25%以内。对定点医疗机构超范围、超标准诊疗发生的不合理费用,一经核实,由定点医疗机构自行承担。各级定点医疗机构要根据自身实际,制定并落实对参合农牧民的各项优惠政策和措施。

第八章 监督管理及奖惩

第三十三条 市合作医疗领导小组办公室负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。
第三十四条 市合作医疗领导小组办公室建立举报投诉制度。对举报投诉做好记录,由专人负责调查处理,将调查处理情况通知举报投诉人。
第三十五条 按乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗公示制度定期将参合患者的费用进行公示,接受参合人员的监督,保障参合人员的知情权、监督权。
第三十六条 市合作医疗领导小组办公室建立合作医疗的财务审计、医疗机构管理、住院逐级转诊审批、合作医疗票据管理、药品管理等制度。审计部门每年对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第三十七条 各定点医疗机构因追求经济效益对不应住院而审批住院,增加合作医疗支出或患者负担的超支部分由各医疗机构负担,并追究主要负责人的责任。对应审批而未予审批,延误病情者,按照《医疗事故处理条例》规定执行。
第三十八条 参加合作医疗的农牧民有下列行为之一者,追回已补偿的医疗费用,违反有关法律、法规、规章的规定应当给予行政处罚的,由有关部门依法给予行政处罚:
(一)将就诊证转借给他人就诊的;
(二)使用虚假医药费收据、处方,冒领合作医疗补偿资金的;
(三)因本人原因,不遵守合作医疗章程,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;
(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员做假的;
(五)利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;
(六)其他违反合作医疗管理规定的行为。
第三十九条 对定点医疗机构实行住院次均费用控制及单病种核算管理办法并以协议形式履行,实行经济责任管理。
第四十条 定点医疗机构违反合作医疗管理规定的,按照相关规定给予通报批评、限期改正、取消定点资格等处理。
(一)对合作医疗工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响合作医疗工作正常进行的;
(二)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务
设施标准,分解收费、乱收费,不严格执行国家物价政策的;
(三)不严格执行诊疗规范,不坚持首院、首科、首诊负责制,推诿病人,随意转诊,随意放宽入院指征,随意检查,造成住院次均费用及单病种费用未得到有效控制的;
(四)不严格执行合作医疗有关政策、规定,弄虚作假、联手造假,造成合作医疗资金损失的;
(五)医务人员不按程序要求验证、登记诊治而补偿费用,或为冒名就医者提供方便的,造成合作医疗基金损失的;
(六)违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方、假处方的;
(七)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将不属报销范围药品换成假处方进行报销的;
(八)其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十一条 合作医疗领导小组对全市合作医疗工作运行情况进行考核。

第九章 附 则

第四十二条 本办法自颁布之日起施行。《关于印发乌鲁木
齐市新型农牧区合作医疗管理办法的通知》(乌政办[2008]346号)同时废止。



上海市档案条例(1997年修正)

上海市人大常委会


上海市档案条例(修正)
上海市人民代表大会常务委员会



1995年6月16日上海市第十届人民代表大会常务委员会第十九次会议通过 1995年10月1日起施行 根据上海市第十届人民代表大会常务委员会第四十次会议于一九九七年十二月十日通过的《上海市人民代表大会常务委员会关于修改〈上海市档案条例〉的决定
》进行修正

目 录
第一章 总 则
第二章 档案机构
第三章 档案管理
第四章 档案的利用和公布
第五章 法律责任
第六章 附 则

第一章 总 则
第一条 为了加强档案事业的建设,有效地保护和利用档案,为国民经济和社会发展服务,根据《中华人民共和国档案法》及其实施办法,结合本市实际情况,制定本条例。
第二条 本条例适用于本市的法人、其他组织以及个人。国家另有规定的除外。
第三条 本条例所称档案,是指法人、其他组织以及个人从事政治、军事、经济、科学、技术、文化、宗教等活动直接形成的对国家和社会具有保存价值的各种文字、图表、音像等形式的历史记录。
第四条 本市各级人民政府领导本行政区域的档案事业,应当把档案事业的建设列入本地区国民经济和社会发展计划,重视档案宣传教育,根据档案事业发展的需要,保证档案机构、人员编制和经费的落实。
第五条 市和区、县设置档案行政管理部门。
市档案行政管理部门是本市档案事业的行政主管部门,负责本条例的实施,对本市的档案事业依法实行统筹规划,组织协调,统一制度,监督和指导。
区、县档案行政管理部门主管本区、县的档案事业,对本区、县的档案工作实行监督和指导,业务上受市档案行政管理部门的监督和指导。
第六条 市和区、县其他行政部门应当按照各自的管辖范围,负责本系统的档案工作,业务上受同级档案行政管理部门的监督和指导。
法人和其他组织应当加强对档案工作的管理,为档案工作提供必须的条件,保障档案工作正常开展。
第七条 档案工作应当遵循统一领导、分级管理,维护档案完整、准确与安全,便于社会利用和保守国家秘密的原则。

第二章 档案机构
第八条 地方国家档案馆包括具有公共性质的综合档案馆和专门档案馆。
综合档案馆是按行政区域设置的,收集和永久保管多种门类的档案并向社会提供利用的机构。
专门档案馆是收集和永久保管特定领域或者特殊载体的档案并向社会提供利用的机构。
第九条 部门档案馆是收集和长期保管本部门及其所属单位形成的档案并在一定范围内提供利用的机构。
第十条 综合档案馆的设置,由同级人民政府批准;专门档案馆和部门档案馆的设置,经市档案行政管理部门审核后,由市人民政府批准。
企业事业组织设置档案馆的,应当报市档案行政管理部门备案。
第十一条 乡、镇人民政府分管档案工作的机构管理本机关的档案,并对本乡、镇其他组织的档案工作实行监督和指导。
乡、镇人民政府应当配备工作人员从事档案工作。
第十二条 法人和其他组织的档案机构管理本组织的档案,指导文书部门和业务部门文件材料的收集、立卷和归档工作,并对所属单位的档案工作进行监督和指导。
法人和其他组织配备的档案工作人员,应当保持相对稳定。
第十三条 市级行政部门的档案机构可以制订本系统专业档案工作的业务标准和技术规范,经市档案行政管理部门审核同意后实施。
第十四条 档案工作人员应当忠于职守,遵守纪律,具备专业知识,取得岗位资格证书。
第十五条 从事档案鉴定、评估中介业务的人员,应当经市档案行政管理部门资质认定。

第三章 档案管理
第十六条 法人和其他组织及其工作人员在职务活动中形成的材料,由文书部门或者业务部门收集齐全并立卷,定期交档案机构集中管理。
国家和本市档案行政管理部门规定应当归档的材料,不得拒绝归档或者据为己有。
第十七条 涉及行政区划变动,法人和其他组织的建立、变更和撤销,重点建设工程和重大科学技术研究项目的批准,以及市或者区、县有重大影响的活动,有关部门应当按照规定期限向市或者区、县档案行政管理部门提供信息。
第十八条 反映本行政区域重大的政治、经济、科学、技术、文化、宗教等活动的档案,是重点收集和保管的档案。
重点收集和保管的档案的具体范围,由市或者区、县档案行政管理部门确定,并通知有关的法人、其他组织或者个人。
第十九条 保管属于重点收集和保管的档案的法人、其他组织或者个人,应当自接到通知之日起六十日内向市或者区、县档案行政管理部门登记。登记后情况发生变化的,应当自变化之日起六十日内向原登记部门更改或者撤销登记。
市或者区、县档案行政管理部门接受登记后,应当将登记认定情况通知相关的档案馆和档案保管者。
第二十条 法人和其他组织的建设工程、科学技术研究、技术改造、重要设备更新等项目的验收、鉴定,应当由该组织的档案机构以及按照规定有接收该档案任务的档案馆对项目档案进行验收。
市或者区、县的重点建设工程和重大科学技术研究项目的验收、鉴定,必须由市或者区、县档案行政管理部门、项目主管部门的档案机构以及按照规定有接收该档案任务的档案馆对项目档案进行验收。
未经档案验收或者档案验收不合格的项目,不得进行项目竣工验收、鉴定。
第二十一条 国家机关、国有企业事业组织和国家所有的其他组织的档案归国家所有,列入国有资产管理的范围。
非国家所有的组织的档案归该组织所有,国家和本市另有规定的除外。
个人在非职务活动中形成的档案或者以继承、受赠等合法方式获得的档案归个人所有。
第二十二条 综合档案馆收集档案范围的规定,由市档案行政管理部门制订并公布实施。
专门档案馆和部门档案馆收集档案范围的规定,由市专业主管部门制订,经市档案行政管理部门审核同意后实施。
企业事业组织档案馆收集档案范围的规定,由本组织制订,经市档案行政管理部门审核同意后实施。
第二十三条 法人和其他组织应当按照下列规定向有关档案馆移交档案:
(一)列入市综合档案馆收集范围的档案,自形成之日起满二十年,向市综合档案馆移交;
(二)列入区、县综合档案馆收集范围的档案,自形成之日起满十年,向区、县综合档案馆移交;
(三)列入专门档案馆收集范围的档案,自形成之日起满六个月,向专门档案馆移交;
(四)列入部门档案馆或者企业事业组织档案馆收集范围的档案,于形成之日的次年六月三十日前向部门档案馆或者企业事业组织档案馆移交。
需要延长档案移交期限的,应当经市或者区、县档案行政管理部门同意。
第二十四条 部门档案馆中列为永久保管的档案,在本馆保管满三十年,应当向市综合档案馆移交。国家另有规定的除外。
第二十五条 档案馆和其他档案机构应当建立健全档案管理制度,配置适宜保管档案的专门库房和设施,采用现代先进技术设备,按照国家和本市的规定接收、整理、保管档案,防止档案的破损、褪色、霉变和散失。
禁止擅自销毁档案。
第二十六条 因保管条件恶劣,可能导致档案不安全或者严重损毁的,可以按照下列规定处理:
(一)列入档案馆收集范围的档案,经市或者区、县档案行政管理部门检查和同意,由有关档案馆提前接收入馆;
(二)其他档案,由档案行政管理部门督促档案保管者改善保管条件或者在征得其同意后由综合档案馆代为保管或者收购,其中涉及国家利益和安全的非国家所有的档案,经市档案行政管理部门批准,可以由综合档案馆征购。
第二十七条 鼓励法人、其他组织以及个人向综合档案馆捐赠、寄存其所有的档案。
向国家捐赠重要或者珍贵档案的,市或者区、县人民政府应当给予奖励。
第二十八条 国家所有的档案,任何组织和个人不得赠送、交换、出售。国家另有规定的除外。需要向国内外组织或者个人赠送、交换、出售其复制件的,必须经市主管部门和市档案行政管理部门审查批准。
非国家所有的档案或者其复制件,档案所有者可以向国家档案馆寄存或者出售;向国家档案馆以外的任何组织或者个人赠送、交换、出售的,必须经市或者区、县主管部门同意,并经市或者区、县档案行政管理部门批准。
赠送、交换、出售非国家所有的档案或者赠送、交换、出售档案复制件,必须遵守国家保密规定,不得损害国家、集体或者其他公民的利益。
第二十九条 法人和其他组织需要携带、运输、邮寄档案或者其复制件出境的,必须经市主管部门同意并经市档案行政管理部门批准。
个人需要携带、运输、邮寄档案或者其复制件出境的,应当提前一个月向所在地的区、县档案行政管理部门申报,经同意后,由市档案行政管理部门审批。
第三十条 法人、其他组织以及个人对档案界定及进馆档案范围有异议的,按照管辖范围,由市或者区、县档案行政管理部门作出决定,书面通知当事人。

第四章 档案的利用和公布
第三十一条 国家档案馆应当按照国家规定,分期分批向社会开放档案,并定期公布开放档案的目录。
第三十二条 法人、其他组织以及个人凭身份证、工作证或者介绍信等合法证明,可以利用已经开放的档案。
外国组织或者个人利用本市已经开放的档案,应当经市有关主管部门介绍和有关档案馆同意。
第三十三条 法人、其他组织以及个人利用档案馆未开放的档案或者其他组织保存的档案,应当经有关档案馆或者有关组织同意,并应当遵守国家保密规定,不得擅自抄录、复制档案或者泄露档案内容。
第三十四条 寄存在档案馆的档案,归寄存者所有。档案馆如需要向社会提供利用,应当征得寄存者的同意。
第三十五条 档案馆和其他档案机构应当为档案的利用创造条件,提供服务。
因国家或者公共利益需要利用档案的,档案馆和其他档案机构应当提供。
第三十六条 利用档案时,任何人不得涂改、伪造、损毁、丢失档案。
第三十七条 向社会公布档案,可以通过报纸、刊物、图书、电台、电视台等媒介,采取刊印、陈列、展览、宣读、播放等形式。
第三十八条 档案馆保管的档案,由档案馆公布。必要时应当征得形成档案的组织的同意,或者报请其主管部门批准后公布。
国家机关、社会团体和国有企业事业组织保管的档案,由保管档案的组织公布,重要的档案应当经其主管机关批准后公布。
其他组织和个人的档案,由档案所有者公布,法律、法规规定应当报经市或者区、县档案行政管理部门批准的除外。
向社会公布档案,应当遵守国家保密规定,不得损害国家、集体或者其他公民的利益。任何组织和个人不得擅自公布不属于自己所有的档案。
第三十九条 档案馆和其他档案机构提供利用重要、珍贵的档案,应当用缩微品或者其他形式的复制件代替原件。档案复制件载有档案收藏组织法定代表人的签名或者印章标记的,具有与档案原件同等效力。
第四十条 档案馆和其他档案机构应当加强对档案的研究整理。档案馆和有条件的其他档案机构应当编辑出版档案史料。
第四十一条 市和区、县综合档案馆应当建立档案信息网络,为公民、法人和其他组织提供服务。
专门档案馆、部门档案馆、企业事业组织档案馆以及其他档案机构,应当定期向市或者区、县综合档案馆报送档案目录。国家另有规定的除外。
第四十二条 档案馆提供档案利用,应当按照国家和本市的规定收取费用。
组织和个人利用其所移交、捐赠的档案,档案馆应当无偿和优先提供。

第五章 法律责任
第四十三条 有以下行为之一的,由市或者区、县档案行政管理部门或者有关组织对直接责任人给予行政处分:
(一)损毁、丢失属于国家所有的档案的;
(二)擅自提供、抄录、公布、销毁属于国家所有的档案的;
(三)涂改、伪造档案的;
(四)擅自出售、赠送、交换档案的;
(五)倒卖档案牟利或者将档案卖给、赠送给外国人的;
(六)擅自泄露档案内容的;
(七)擅自设置地方国家档案馆和部门档案馆的;
(八)拒不按照规定对档案统一管理的;
(九)未经资质认定从事档案鉴定、评估中介业务的;
(十)拒绝向档案机构移交应当归档的材料或者应当进馆的档案的;
(十一)拒绝接收应当归档的材料或者应当进馆的档案的;
(十二)逾期未办理档案登记、变更手续的;
(十三)对未经档案验收或者档案验收不合格的重点建设工程和重大科学技术研究项目进行竣工验收、鉴定的;
(十四)明知所保存的档案面临危险而不采取措施,造成档案损失的;
(十五)档案工作人员玩忽职守,造成档案损失的。
第四十四条 在利用档案馆的档案中,有前条第一项、第二项、第三项违法行为的,由市或者区、县档案行政管理部门给予警告,对组织可以并处一千元以上十万元以下的罚款,对个人可以并处一百元以上一万元以下的罚款。
企业事业组织或者个人有前条第四项、第五项违法行为的,由市或者区、县档案行政管理部门给予警告,对组织可以并处一千元以上十万元以下的罚款,对个人可以并处一百元以上一万元以下的罚款;有违法所得的,没收违法所得,并可以依法征购所出售或者赠送的档案。
第四十五条 有本条例第四十三条、第四十四条所列行为造成档案损失的,还应当赔偿损失;其中,造成国家所有的档案损失的,由市或者区、县档案行政管理部门责令直接责任人赔偿损失。
第四十六条 擅自携带、运输、邮寄档案或者其复制件出境的,由海关按照《中华人民共和国海关法》的有关规定给予处罚。依法没收的档案或者其复制件应当移交市档案行政管理部门。
第四十七条 有本条例第四十三条、第四十四条、第四十六条所列行为构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十八条 对有关组织或者个人给予行政处罚时,应当出具处罚决定书。
收缴罚款应当出具市财政部门统一制发的收据。罚款上缴国库。
第四十九条 当事人对市和区、县档案行政管理部门的具体行政行为不服的,可以依法申请行政复议或者向人民法院提起行政诉讼。
当事人逾期不申请复议、不提起诉讼又不履行的,市或者区、县档案行政管理部门可以依照《中华人民共和国行政诉讼法》的规定,申请人民法院强制执行。
第五十条 档案行政管理人员进行执法监督检查时,应当出示市档案行政管理部门统一印制的档案执法监督检查证。
妨碍档案行政管理人员依法执行公务,违反《中华人民共和国治安管理处罚条例》的,由公安部门依法处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第五十一条 档案行政管理人员徇私舞弊、索贿受贿、玩忽职守的,由所在的档案行政管理部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第六章 附 则
第五十二条 本条例具体应用问题,由市档案行政管理部门解释。
第五十三条 本条例自1995年10月1日起施行。


上海市人民代表大会常务委员会关于修改《上海市档案条例》的决定,已由上海市第十届人民代表大会常务委员会第四十次会议于一九九七年十二月十日通过,现予公布,自一九九八年一月一日起施行。


根据《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国档案法》的规定,上海市第十届人民代表大会常务委员会第四十次会议经过审议,决定对《上海市档案条例》作如下修改:
一、第二十八条第一款中“国家所有的档案,任何组织和个人不得赠送、交换、出售”修改为:“国家所有的档案,任何组织和个人不得赠送、交换、出售。国家另有规定的除外”;第二款“非国家所有的档案或者其复制件,需要向外国组织或者个人赠送、交换、出售的,必须经市主
管部门同意,并经市档案行政管理部门批准。”修改为:“非国家所有的档案或者其复制件,档案所有者可以向国家档案馆寄存或者出售;向国家档案馆以外的任何组织或者个人赠送、交换、出售的,必须经市或者区、县主管部门同意,并经市或者区、县档案行政管理部门批准。”
二、第三十一条“档案馆应当按照国家规定,分期分批向社会开放档案”修改为:“国家档案馆应当按照国家规定,分期分批向社会开放档案,并定期公布开放档案的目录。”
三、第四十三条修改为:“有以下行为之一的,由市或者区、县档案行政管理部门或者有关组织对直接责任人给予行政处分:
(一)损毁、丢失属于国家所有的档案的;
(二)擅自提供、抄录、公布、销毁属于国家所有的档案的;
(三)涂改、伪造档案的;
(四)擅自出售、赠送、交换档案的;
(五)倒卖档案牟利或者将档案卖给、赠送给外国人的;
(六)擅自泄露档案内容的;
(七)擅自设置地方国家档案馆和部门档案馆的;
(八)拒不按照规定对档案统一管理的;
(九)未经资质认定从事档案鉴定、评估中介业务的;
(十)拒绝向档案机构移交应当归档的材料或者应当进馆的档案的;
(十一)拒绝接收应当归档的材料或者应当进馆的档案的;
(十二)逾期未办理档案登记、变更手续的;
(十三)对未经档案验收或者档案验收不合格的重点建设工程和重大科学技术研究项目进行竣工验收、鉴定的;
(十四)明知所保存的档案面临危险而不采取措施,造成档案损失的;
(十五)档案工作人员玩忽职守,造成档案损失的。”
四、第四十四条修改为:“在利用档案馆的档案中,有前条第一项、第二项、第三项违法行为的,由市或者区、县档案行政管理部门给予警告,对组织可以并处一千元以上十万元以下的罚款,对个人可以并处一百元以上一万元以下的罚款。
企业事业组织或者个人有前条第四项、第五项违法行为的,由市或者区、县档案行政管理部门给予警告,对组织可以并处一千元以上十万元以下的罚款,对个人可以并处一百元以上一万元以下的罚款;有违法所得的,没收违法所得,并可以依法征购所出售或者赠送的档案。”
五、删去第四十五条
六、第四十六条改为第四十五条,其中“由本条例第四十三条,第四十四条、第四十五条所列行为造成档案损失的,还应当赔偿损失”修改为:“有本条例第四十三条、第四十四条所列行为造成档案损失的,还应当赔偿损失”。
七、第四十七条改为第四十六条,其中“依法没收的档案应当移交市档案行政管理部门”修改为:“依法没收的档案或者其复制件应当移交市档案行政管理部门”。
八、第四十八条改为第四十七条,“有本条例第四十三条、第四十四条、第四十五条、第四十七条所列行为构成犯罪的,依法追究刑事责任”修改为:“有本条例第四十三条、第四十四条、第四十六条所列行为构成犯罪的,依法追究刑事责任。”
九、第四十九条改为第四十八条,第二款修改为:“收缴罚款应当出具市财政部门统一制发的收据。罚款上缴国库”。
十、第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条、第五十四条依次修改为:第四十九条、第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条。
本决定自1998年1月1日起施行,《上海市档案条例》根据本决定作相应的修正。



1995年6月16日
从信诚人寿败诉案谈保险合同的成立和生效

(中国太平洋人寿保险公司石家庄分公司 夏晓东)


一、案情介绍:2001年10月5日,谢某向信诚人寿保险有限公司(以下简称信诚人寿)申请投保人寿险100万元,附加长期意外伤害保险200万元,填写了投保书。10月6日信诚人寿向谢某提交了盖有其总经理李源祥印章的《信诚运筹建议书》,谢某按信诚的要求及该建议书的规定,缴纳了首期保险费共计11944元。信诚人寿审核谢某的投保资料时发现,谢某投保高达300万的保险金额,却没有提供相应的财务状况证明。为防范道德风险,保险公司一般对高保额保单要求投保人(被保险人)提供财务状况证明。因此,10月10日信诚人寿向谢某发出照会通知书,要求谢某10天内补充提供有关财务状况的证明,并按核程序要求进行身体检查,否则视为取消投保申请,将向其退回预交保费。10月17日,谢某到信诚人寿公司进行了身体检查,但仍未提交财务状况证明。10月18日凌晨谢某在其女友家中被其女友前男友刺杀致死。 10月18日上午8时,信诚人寿接到医院的体检结果,因谢某身体问题,需增加保险费,才能承保。信诚人寿再次发出书面照会,通知谢某需增加保费,提交财务证明,才能承保,请谢某决定是否接受以新的保费条件投保。谢某家人称谢某已经出国,无法联络。2001年11月13日谢母向信诚人寿方面告知保险事故并提出索赔申请。
2002年1月14日信诚人寿保险公司经调查后在理赔答复中称,根据主合同,同意赔付主合同保险金100万元;同时信诚人寿认为事故发生时其尚未同意承保(未开出保单),故拒绝赔付附加合同的保金200万元。
2002年1月15日谢母拿到信诚人寿声称按“通融赔付”支付的100万元。
  2002年7月16日谢母将信诚人寿诉至广州市天河区法院,请求判决信诚人寿支付“信诚附加长期意外伤害保险”保金200万元,以及延迟理赔上述金额所致的利息。2003年5月20日,广州市天河区法院对国内这一宗最大的寿险理赔案作出一审判决:交付了首期保费的投保人谢某,在核保程序未完成的情况下被害,法院判决保险人信诚人寿应该在按主合同赔付100万元之后再追加赔付附加合同的200万元。
二、诉讼双方的说法:
1、原告:合同已成立应该赔
 本案庭审时,原告诉称:基于信诚已经收取谢某缴纳的首期保险费及谢某已经完成体检两个事实,原告方坚持谢某与信诚的主险合同、附加险合同都已成立。退一步讲,如果合同关系没有确立,信诚就不会作出赔付100万的理赔意见。主险合同既然约定未签发保险单的情形下,被保险人发生保险事故的,保险公司负保险责任,那么这个规定也适用于附加险合同。为此,原告方援引了包括中国保监会副主席、著名寿险专家魏迎宁等在内的众多学者的学说论证他们的主张。
被告:合同不成立不能赔
  信诚人寿在诉讼中辩称:对谢某购买的这类保险金额300万的高额人寿保险,信诚和各大保险公司一样,需要谢某通过体检、提供财务证明资料,并据此决定是不是承保。所以,他们认为,谢某死亡时,他们尚未见到他的全部体检报告,不能判定他是不是符合公司的承保要求,信诚与谢某的保险合同还没成立,附加合同的200万保险金,他们当然不必赔。对主险已赔付的100万元,信诚人寿在开庭时表示,这是根据其经营理念作出的自愿商业行为,本来是可以不赔的。信诚人寿的代理律师说,“如果不是我们找理由去赔,连100万都不赔给你。”所以他们参考了主合同条款,考虑到谢某的实际情况,做的是一种“通融赔付”。
  信诚人寿管理系统总监张先生也坚持公司方面没有同意承保。他说,主合同和附加合同承保范围不同,相应所承担的保险责任也不同,保险公司之所以赔付100万元是因为主合同条款中有规定的“特殊情形”,并不意味着合同成立,这是保险理赔的一种国际惯例。这100万是“信诚在国内第一次援引国际惯例,对保险合同关系尚未成立并未出具保单的特殊情形下作出的理赔尝试”。
三、法院判决: 附加险合同不仅成立,而且已经生效
  一审法院认为:由于谢某与信诚人寿的保险代理人共同签署了投保书,投保人谢某和信诚人寿的权利义务在上面列得清清楚楚,双方对此也达成了一致意见;加上谢某翌日又缴付了首期保费,也就是说,作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务,谢某已履行。因此,法院认为这份保险合同及其附加合同均已成立、有效,谢某、信诚人寿均应按约履行。
关于涉及赔付金额达200万之巨的“信诚附加长期意外伤害保险条款”,法院认为,因为这是信诚人寿在所有投保人投保前就预先制订好的、将重复使用于不特定投保人的格式合同条款,条款中“保险责任自投保人缴纳首期保险费且本公司同意承保后开始”的约定,没有约定信诚将在何时同意承保、用什么方式承保,表述不清,实属不明确,依法应作出有利于投保人谢某的解释。
四、本案的实质:保险合同何时成立并生效
有关法学理论:合同的成立要经过要约和承诺两个阶段,要约是希望和他人订立合同的意思表示,要约的内容必须明确而具体;承诺是受要约人同意要约的意思表示,承诺生效时合同成立,承诺的内容应当与要约的内容一致。如果受要约人对要约的内容 作出实质性变更的,就不能视为承诺,而应视为新要约。合同在订立过程中往往会经过多次要约与反要约才会成立。
就保险合同成立而言,投保人填写了投保单,要求与保险公司订立保险合同,只是完成了合同订立过程中的要约部分,如果保险公司经过核保认为被保险人的情况符合承保条件,同意承保,完成了合同订立过程中的承诺部分,保险合同即告成立;但如果保险公司经过核保发现被保险人的保额很高,就会要求投保人提供有关财务状况的证明并进行体检,根据投保人补充的财务状况和体检结果再决定是否同意承保,保险公司这种行为在合同订立的过程中应视为一个新要约,不能算是承诺,既然保险公司未承诺,保险合同当然不能成立,更谈不到合同效力的问题。
合同的成立和生效是两个不同的概念,合同成立的制度主要表现了当事人的意志,体现了合同自由原则,而合同生效制度则体现了国家对合同关系的肯定或否定的评价,反映了国家对合同的干预,合同成立是合同生效的前提条件。《合同法》第四十四条规定:依法成立的合同,自成立时生效。很多种类的合同适用该项规定; 《合同法》第四十六条规定:当事人对合同的效力可以约定附期限。附生效期限的合同 ,自期限届至时生效。附终止期限的合同,自期限届满时失效。 保险合同属于“附生效期限的合同”,即保险合同的效力始于合同中约定的时间,在约定的时间之前发生的事故,尽管合同已成立但因未生效,保险公司可以不承担保险责任。
缴付保险费与保险同合成立这二者之间的关系:《保险法》第十三条规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证,并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”;《保险法》第十四条规定:“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”由这两个条文可以看出,保险合同属于诺成性合同,即只要缔约双方就合同的主要内容达成合意,合同即告成立,不以投保人缴付保险费为生效的必要条件,也就是说,投保人缴费与否是不影响保险合同成立的。保险公司只要同意承保,即使投保人没有及时缴付保险费,保险合同依然成立;投保人缴付了保险费,但保险公司未同意承保,保险合同仍然不成立。保险费的缴付与保险合同的成立与否是没有必然联系的。
目前各家保险公司在条款中都约定了:“本保险的保险期限自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至约定的终止日24时止。”。这种约定与《保险法》第十三条、第十四条的规定并无冲突之处,只不过是约定的更加明确、更加具体而已。
以上是从法学理论上对保险合同成立过程的论述,结合本案,一审法院认为谢某与信诚人寿的保险代理人共同签署了投保书,投保人谢某和保险人信诚的权利义务在上面列得清清楚楚,双方对此也达成了一致意见;加上谢某翌日又缴付了首期保费,也就是说,作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务,谢某已履行。因此,法院认为这份保险合同及其附加合同均已成立、有效,谢某、信诚均应按约履行。在此,先不对法官的业务素质进行评价,但能将“投保单”理解为“正式保单”且将要约内容强加于另一方缔约人的行为却是广州天河区法院法官所“独创”的。说的简明点,本案一审法官对《合同法》有关合同订立的规定及《保险法》第十三条的理解是:只要投保人填写了投保书,预交了保费,合同就已经成立并生效,保险公司就要承担保险责任。本案赔付数额如此之高,如信诚人寿不上诉,必会形成全国范围的影响,真如此将是整个保险业的悲哀!
五、保险公司应做的思考
经了解,各家保险公司在本案发生之前几乎都曾出现过类似的理赔事件,不过由于理赔金额不大,并没有使保险公司产生足够的警惕。本案将矛盾集中放大,为中国保险业敲响了预防投保流程风险的警钟。
1、从投保人缴纳保费到保险公司出具保单这段时间,对投保人可能发生的意外风险责任归属,我国法律没有明文规定。人们通常都认为:只要缴了费,保险公司就该赔;各保险公司在处理这类案件时也常常是“通融赔付”。使得这种观念在人们的思想里越来越“根深缔固”。 要求投保人填写投保单的同时交付首期保费可以说是“国际惯例”,这对保险公司的展业是有利的———投保人交付一定保费之后,犹豫不决、最终悔约的概率便大为降低,很大程度上保证了业务的成功开展。但这种做法客观上也造成了潜在的风险。
国外寿险业目前一般通过以下两种变通的方法来控制防范投保流程的风险,对国内寿险业而言也不失为切实可行的规避风险之道。其一是在核保过程进行期间,为投保人出具一份暂保单,作为一种临时约定。暂保单可以对该期间的种种可能情况作出事先约定,以及明确保险公司是否将承担赔付责任。保险业采取的另一措施是,针对达到一定数额的大额保单,要求保险代理人不能在投保人填写投保单时便收取首期保费。
2、关于《保险费暂收收据》对合同效力的影响
目前各寿险公司的业务人员在开展业各时,都大量使用《保险费暂收收据》,该收据是业务人员收取保费后为投保人出具的。收据上注明:本凭证为保险费临时收款证明,不作报销之用;若本公司核保同意将开具正式《保险费发票》,保单生效日期将溯自收款日的次日零时起,如不同意承保,预收保费将无息退还。一般各寿险公司都规定业务人员定期交回收据。
暂收据会对保险合同的效力产生两个问题:一是根据暂收据的规定,如保险公司同意承保,生效日期应为收取保险费的次日零时;但保险条款上所约定的生效日期为:本合同的保险期限自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时生效。二者关于保险合同生效的日期存在一定差别,如签发保险单日期与收费日期一致,是没问题的,但实际业务中,收费日期与保单约定的生效日期往往会存在几天的时间,导致对被保险人的保障处于不确定的状态。暂收据产生的另一个问题是易产生骗赔行为,收据掌握在业务员的手中,收据签发后,如不存在拒保的客观理由,从晚上12时起保险公司就应承担保险责任,如事故发生后业务员将收据日期提前一天,保险公司就将承担责任。
无论本案的最终结果怎样,通过这起诉讼,各保险公司都应该反思一下在业务承保过程中的漏洞和不足。为客户提供全面而周全的服务固然很重要,但也不能忽视公司承保中的风险。